ZAŁĄCZNIK NR 5

WYKAZ DOSTAW

wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane

L.p.	Przedmiot dostawy	Wartość brutto	Termin dostawy (miesiąc/rok)	Podmiot, na rzecz którego zrealizowano zamówienie (nazwa, adres,)
1.
2.

Należy również dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie.

…………….………, dnia ……..………. 2018 r. ……………………………………..

Podpis osób/ osoby upoważnionej